Die Zöliakie ist eine lebenslange Überempfindlichkeit gegen das in vielen Getreidesorten (Weizen, Roggen, Gerste etc.) vorkommende Kleberprotein Gluten. Sie tritt bei genetisch prädisponierten Personen auf. Es handelt sich nicht um eine Allergie, sondern um eine Autoimmunerkrankung. Als Autoantigen wirkt die Gewebstransglutaminase des Dünndarms im Komplex mit dem über die Nahrung aufgenommenen Gliadin. Da nur bestimmte HLA-Merkmale das Gliadin und das Autoantigen binden und präsenieren, erkranken nahezu ausschließlich Träger dieser HLA-Merkmale. Auf Grund dieser genetischen Komponente tritt die Erkrankung familiär gehäuft auf.

Voraussetzungen für die Entwicklung einer Zöliakie sind:
• eine Glutenbelastung
• Trägerschaft für die HLA-Merkmale DQ2, DQ7 oder DQ8

Klinik
Die Zöliakie ist eine der häufigsten gastrointestinalen Erkrankungen mit einer Prävalenz von 1:200-500. Bei den Erkrankten kommt es zu einer chronischen Entzündung der Dünndarmschleimhaut, zu Zottenatrophie und Kryptenhypertrophie.
Die klinische Manifestation reicht von asymptomatischen oder milden bis hin zu schweren Verlaufsformen. Die symptomatischen Patienten stellen quasi nur die Spitze des Eisberges dar. Neben den häufigsten Symptomen Blähbauch, Diarrhoe und Gewichtsverlust bei Kindern und Reizdarmsyndrom und chronischer Müdigkeit bei Erwachsenen können auch die folgenden Symptome bei Zöliakie-Patienten auftreten:

• Verzögerung der Pubertät
• Gedeihstörungen
• Eisen- und Folsäuremangel
• Hypokalziämie
• Osteoporose
• Rezidivierende aphthöse Stomatitis
• Zahnschmelz-Hypoplasie
• Rachitis
• Thrombozytopenie
• Ödeme
• Arthropathie
• Weibliche Infertilität, wiederholt auftretender Abort



Die Zöliakie ist eine der am stärksten mit HLA assoziierten Erkrankungen.
Nahezu alle Zöliakie-Patienten (99%) tragen die HLA-Merkmale HLA-DQ2, DQ8 oder DQ7. Nur diese HLA-Moleküle können die Gliadinantigene präsentieren. Bei Trägern dieser HLA-Prädispositionsallele erhöht sich das Risiko auf etwa das 40fache, an Zöliakie zu erkranken. Im Umkehrschluss wird deutlich, dass es nahezu unmöglich ist, eine Zöliakie zu entwickeln, wenn man nicht eines der genannten HLA-Allele besitzt. Die Untersuchung auf die HLA-Allele ist daher ausgesprochen wertvoll für den Ausschluss einer Zöliakie.
Da ca. 25% der europäischen Bevölkerung die genannten HLA-Prädispositionsllele tragen, jedoch nicht alle zwingend erkranken, scheinen weitere, bisher unbekannte Risikofaktoren eine zusätzliche Rolle zu spielen.


Abb.: Mit der Nahrung aufnommenes Gluten wird im Dünndarm aufgespalten. Einige Gluten-Peptide können durch das Darmepithelium in die Darmschleimhaut gelangen, wo sie vom Enzym Transglutaminase deamidiert werden. Diese immunogenen deamidierten Peptide können nur an die HLA-Moleküle DQ2, DQ7 und DQ8 binden und an diese gekoppelt den T-Zellen präsentiert werden.

Bestimmte Erkrankungen werden bei Zöliakie-Patienten bis zu zehnmal häufiger gefunden als in der Normalbevölkerung.
Die im Folgenden aufgeführten, vor allem autoimmunen Krankheitsbilder sind oftmals mit der Zöliakie assoziiert. Bei gemeinsamem Auftreten ist die Zöliakie meist asymptomatisch.

• Dermatitis herpetiformis Duhring
• selektiver IgA-Mangel
• primär biliäre Zirrhose
• Sjögren-Syndrom
• Diabetes mellitus Typ1
• Down- oder Turner-Syndrom
• Morbus Crohn
• Colitis Ulcerosa
• Osteoporose
• Autoimmun –Thyreoiditis

Diagnostik
Wie aus der Pathophysiologie der Zöliakie hervorgeht, handelt es sich um einen genetisch determinierten, T-Zell-vermittelten, chronisch-entzündlichen autoimmunen Prozess, der gegen Dünndarmgewebe gerichtet ist. Somit umfasst das diagnostische Spektrum serologische, genetische und histologische Untersuchungen.

Serologische Laboruntersuchungen haben einen deutlichen Stellenwert. Sehr sensitive serologische Antikörpernachweise ermöglichen nicht nur die Verlaufskontrolle, sondern eignen sich darüber hinaus auch, die Verdachtsdiagnose der Zöliakie bei atypischer Symptomatik mit hoher Sicherheit zu stellen. Folgende Antikörper sind sehr spezifische Marker für das Vorhandensein einer Zöliakie:

• Antikörper gegen Gewebstransglutaminase IgG / IgA
• Endomysium-IgG / IgA-Antikörper
• Antikörper gegen deamidiertes Gliadin IgG / IgA

Mit der Kombination von jeweils zwei Assays lässt sich eine hohe Sensitivität (~100%) und Spezifität (~100%) in der Zöliakie-Diagnostik erreichen. Dabei empfiehlt sich die parallele Bestimmung von Antikörpern gegen deamidiertes Gliadin und gegen Gewebstransglutaminase, da die Gewebstransglutaminase auch das Zielantigen im Endomysium darstellt. Nur in ca. 25% der Fälle wird keine Konkordanz zwischen Antikörper gegen Gewebstransglutaminase und Endomysium-Antikörper beobachtet.

Daran sollte gedacht werden:

1. 2-10% der Zöliakiepatienten haben einen IgA-Mangel. In diesen Fällen sind
    die IgA-Ak-Bestimmungen falsch negativ. Daher empfiehlt sich immer ein
    paralleles Bestimmen des Gesamt-IgA. Bei diagnostiziertem IgA-Mangel sollte
    die Bestimmung der jeweiligen IgG-Ak erfolgen.
2. Unter Glutenarmer- bzw. Glutenfreier Kost fallen die Antikörper-Titer ab.
    Daher hat die Serologie unter Diät nur eine eingeschränkte Aussagekraft. Bei
    Blutentnahme sollte deshalb eine genaue Ernährungsanamnese erfolgen.
3. Bei positiven Antikörpernachweisen wird eine einmalige Diagnosesicherung
    mittels Dünndarmbiopsie (Histologie) empfohlen. Diese sollte vor Beginn der 
    Gluten-freien Diät erfolgen.

HLA-Typisierung bei Zöliakie
Der Nachweis der Zöliakie-Prädispositions-Allele HLA-DQ2, DQ7 und DQ8 dient neben der Erkennung von Risikopatienten vor allem dem Ausschluss einer Zöliakie. Da die genannten HLA-Merkmale eine nahezu zwingende Voraussetzung für eine Zöliakie sind (99% der Zöliakie-Patienten tragen eines der o.g. HLA-Merkmale), ist das Auftreten einer Zöliakie bei Fehlen dieser Merkmale höchst unwahrscheinlich.
Die HLA-Bestimmung ist insbesondere bei Personen mit familiärer Belastung und bei den o.g. Risikogruppen angeraten. Sie erlaubt zudem die Abklärung fraglicher Antikörper-Titer. Die HLA-Bestimmung wird nicht durch Diätmaßnahmen beeinflusst.

zitierte Literatur:
D Brunner und J Spalinger. Zöliakie im Kindesalter. Paediatrica 2005; 16(3): 34-37
K Kakinen, J Partanen, M Mäki and P. Collin. HLA-DQ Typing in the diagnosis of Celiac Disease. Am J Gastroenterol 2002; 97:695-699
Liu et al. Natural history of antibodies to deamidated gliadin peptides and transglutaminase in early childhood celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007, 45(3):293-300.
Gillett HR, Ferguson A. Coeliac disease and insulin-dependent diabetes mellitus.
Lancet. 1997;349(9066):1698.
Romanos J et al. Analysis of HLA and non-HLA alleles can identify individuals at high risk for celiac disease. Gastroenterology. 2009 ,137(3):834-40
Heap GA, van Heel DA.Genetics and pathogenesis of coeliac disease. Semin Immunol. 2009, 21(6):346-54.

Therapie: Flyer Zöliakie (PDF-Datei)