Kommentar zu Pfad 5.2. zu hyporegenerativen mikrozytären Anämien

Allgemeine Bemerkungen: Bei den hypochromen mikrozytären Anämien ist eine Untersuchung des Knochenmarkes meist nicht erforderlich, nur bei der sideroblastischen Anämie ist die Untersuchung des Knochenmarkes indiziert - Ringsideroblasten (Eisenablagerungen den Erythroblasten).

Weitere Punkte
Zur Diagnostik des Eisenmangels bei Anämie
Serumeisen, Funktioneller Eisenmangel, Retikulozyten-Hämoglobingehalt, Eisenmangel in den Speichern, Ferritinkonzentration im Serum, akuter Phase-Reaktion, Ferritinindex (sTFR / log Ferritin), lösliche Transferrinrezeptor
Parameter des Eisenmangels
Frühphase der Eisenmangelanämie
Ursachen des Eisenmangels
Thalassämie
Sondersituationen Thalassämie mit Eisenmangel
Andere Hämoglobinopathien

Zur Diagnostik des Eisenmangels bei Anämie
Serumeisen
führt zu Fehlinterpretationen, weil es einem ausgeprägten diurnalen Rhythmus und alimentären Einflüssen unterliegt. Deshalb wird es zur Diagnostik des Eisenmangels nicht mehr herangezogen.
Funktioneller Eisenmangel besteht, wenn die Hämoglobinsynthese durch ungenügende Bereitstellung des Eisens limitiert wird. Funktioneller Eisenmangel wird über den Retikulozyten-Hämoglobingehalt (Ret-Hb) diagnostiziert (Ret-Hb < 28 pg). Funktioneller Eisenmangel kann bei gefüllten Eisenspeichern (Eisenverwertungsstörung z.B. bei akuter Phase-Reaktion oder bei Thalassämie) und bei Stimulation der Erythropoese mit rekombinatem Erythropoietin auftreten.


Eisenmangel in den Speichern wird an erniedrigter Ferritinkonzentration im Serum erkannt. Da Ferritin bei akuter Phase-Reaktion ansteigt, kann auch bei normaler oder erhöhter Ferritinkonzentration ein Eisenmagel vorliegen. In der akuten Phase wird ein Eisenmangel in den Speichern an einem erhöhten Ferritinindex (sTFR / log Ferritin) diagnostiziert. sTFR ist der lösliche Transferrinrezeptor im Serum, der bei Eisenmangel an der Zelloberfläche vermehrt exprimiert und abgespalten wird. Der Grenzwert für den Ferritin-Index nach Thomas ist unter Normalbedingungen 3,2 und bei akuter Phase Reaktion 2. Das bedeutet: Bei höheren Ferritin-Indices als 2 liegt in der akuten Phase (CRP > 5 mg/l) Eisenmangel vor. Unter Bedingungen ohne akute Phase-Reaktion (CRP < 5 mg/l) liegt bei Ferritin-Indices größer 3,2 Eisenmangel vor.

Parameter zur Diagnostik des Eisenmangels -> Parameterkombination »Anämiescreening 2« Anämiescreening 2 bedeutet in unserem Labor: Anforderung von:
– G-BB mit Retikulozyten -> eine Monovette EDTA-Blut
– löslichem Transferrinrezeptor, Ferritin und CRP -> eine Serum-Monovette.
– Thomas-Plot zur Auswertung
Thomasplot -> http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=45682 .

Tab. Aussage der Parameter von Anämiescreening 2

Parameter

Interpretation:

Hämoglobin

Anämie

MCV, mittleres Erythrozytenvolumen

Erniedrigte Werte bei gestörter Hämoglobinsynthese, Hinweis auf alle mikrozytären hypochromen Anämien,

à  z.B. Eisenmangelanämie und Thalassämie

MCH, mittlerer Hämoglobingehalt der Erythrozyten

Ret-Hb, Retikulozyten-Hämoglobingehalt,

< 28 pg, funktioneller Eisenmangel

 

- bei Verminderung des Reserve- und Ganzkörper­eisens 

- unter Stimulation der Erythropoese mit rekombinantem

    Erythropoietin

-  bei gestörter Eisenbereitstellung durch akute Phase Reaktion

Retikulozytenzahl, Retikulozytenproduktionsindex

Erythropoese regenerativ oder hyporegenerativ;

RPI bei Anämie < 2  à  hyporegenerative Erythropoese 

Mentzer-Index (MI)

MI = MCV/ Eryzahl

Unterscheidung Eisenmangelanämie und Thalassämie –

MI > 13  Hinweis auf Eisenmangel,

MI < 13 Hinweis auf Thalassämie

Huber-Herklotz-Formel  (HH),

Formel ist nur bei MCH < 27 gültig.

HH < 20 à alpha-Thalassämie

HH > 23 à Eisenmangel

RDW,  red cell distribution width

RDW erhöht  à Eisenmangel,  bei alpha-Thalassämie meist normal, bei beta-Thalassämie grenzwertig bis leicht erhöht

Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) wird bei Eisenmangel vermehrt an der Zelloberfläche exprimiert

sTfR erhöht à Hinweis auf Eisenmangel

Ferritin,  Marker des Eisenspeicher,

               akute Phase-Protein

< 20 mg/dl à Eisenmangel in den Speichern

> 20 mg/dl à keine Aussage bei akuter Phase

Ferritin Index = sTfR /log Ferritin

Der Ferritinindex korreliert gut mit dem Goldstandard für die Beurteilung der Eisen-speicher­reserve , der Berliner-Blau-Färbung des Knochenmarkes.

> 3,2 à  Eisenmangel, wenn CRP < 5,

         (keine akute Phase Reaktion)

>    2  à   Eisenmangel, wenn CRP > 5

         (akute Phase Reaktion)

CRP

> 5 mg/l , akute Phase Reaktion


Die alpha-Thalassämie wird mit hoher Sensitivität durch die Huber-Herklotz-Formel (HH) vorhergesagt. Diese Formel ist nur für hypochrome Blutbilder (MCH < 27 pg) gültig.

           MCH * RDW
HH = ------------------- + RDW
             10 * Ery

Ein HH-Wert von < 20 spricht für alpha-Thalassämie. Ein HH-Wert von > 23 spricht für Eisenmangel.
Huber AR et al. Thalassämie-Syndrome: Klinik und Diagnose. Schweiz Med Forum 2004; 4: 947-52

Zu Retikulozytenzahl und RPI bei Eisenmangelanämie gibt es widersprüchliche Aussagen von vermindert (hyporegenerativ) bis leicht erhöht (regenerative Anämie). Auch eine verkürzte Überlebensdauer der Erythrozyten (Hinweis auf Hämolyse) ist für die Eisenmangelanämie beschrieben, insbesondere für schwere Formen.
Beutler E. Disorders of iron metabolism. In Lichtman A, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. Williams Hematology. 7th edition, Mc Graw-Hill Medical, New York, pp. 511- 553, 2006

In der Frühphase der Eisenmangelanämie sind nur Hb-Konzentration, Retikulozyten und Ferritin vermindert, Auslenkungen der anderen Laborparameter des Eisenmangels MCV, MCH und Ret-Hb sind noch nicht erkennbar. So tritt eine frühe Eisenmangelanämie als normochrome normozytäre Anämie mit niedrigem RPI in Erscheinung. Erst im Verlaufe der Erkrankung wird die typische hypochrome Mikrozytose mit vermindertem Ret-Hb beobachtet. Bei weiter bestehendem Eisenmangel kommt es zu weiterer Abnahme der Hämoglobinkonzentration.

Die Ursache eines Eisenmangels muss bei jedem Patienten abgeklärt werden. Auf Grund der klinischen Bedeutung muss vor allem ein chronischer Blutverlust aus einem blutenden Tumor ausgeschlossen werden.
 

Ursachenklärung eines Eisenmangels

Anamnese

Ernährung, Blutungen, Medikamente, Blutspenden, Infektionen, Menstruation, Operationen, Stuhlgang, Hämorrhoiden

Körperliche Untersuchung

Inspektion der Analregion, Palpation des Abdomens, rektal-digitale Untersuchung

Laboruntersuchung

Okkultes Blut im Stuhl

Funktionsuntersuchungen

Gastroskopie, Koloskopie, Sonographie des Abdomens

Besondere Diagnostik

MRT-Sellink, Helikobakter.-Atemtest, Brocho­skopie, Endoskopie­kapsel,


Die Thalassämie ist in Berlin eine nicht seltene Form der hypochromen mikrozytären Anämien. Verminderte Anlage des beta-Globingens führt zur beta-Thalassämie und verminderte Anlage des alpha-Globingens zur alpha-Thalassämie. Die Folge ist die verminderte Synthese der entsprechenden Globinketten und damit die verminderte Synthese von Hämoglobin. Es resultiert daraus eine hypochrome mikrozytäre Anämie. Die Thalassämie zeigt meist nur geringe Anämiesymptome, meist eine leicht vergrößerte Milz.
Bei Verdacht wird die Hämoglobinelektrophorese durchgeführt. Ein erhöhter HbA2 Wert beweist eine beta-Thalassämie, ein Extrapeak für Sichelzellhämoglobin beweist eine homo- oder heterozygote Sichelzellanämie und andere Extrapeaks lassen andere Hämoglobinopathien erkennen.
Labordiagnostisch wird bei hypochromer mikrozytärer Anämie zuerst ein Eisenmangel ausgeschlossen bzw. behandelt, dann wird an Thalassämie gedacht. Die diagnostischen Kenngrößen Mentzer-Index < 13, und RDW < 15 % bestätigen den Verdacht Thalassämie und eine Hämoglobinelektrophorese oder Hämoglobin-HPLC wird durchgeführt. Die Diagnose beta-Thalassämie wird durch erhöhten HbA2 Anteil, eine Hämoglobinopathie durch abnormales Hämoglobin bestätigt. Wenn bei hypochromer mikrozytärer Anämie und Mentzer-Index < 13 Eisenmangel, beta-Thalassämie und abnormales Hämoglobin ausgeschlossen wurden, ist eine alpha-Thalassämie anzunehmen und eine molekulargenetische Untersuchungen durchzuführen.

Der Mentzer-Index = MI = (MCV [fl] / Erythrozytenzahl [T/l]) hilft bei einem Grenzwert von MI = 13 eine Thalassämie mit 100 % diagnostischer Sensitivität von einer Eisenmangelanämie zu unterscheiden. Die diagnostische Spezifität war in dieser Untersuchung 88 % (Area unter der ROC-Kurve = 0,977).
Urrechaga E. Red blood cell microcytosis and hypochromia in the differential diagnosis of iron deficiency and b-thalassaemia trait. Int J Lab Hematol. 2009 Oct;31(5):528-34.

Sondersituationen Thalassämie mit Eisenmangel: der Eisenmangel hemmt die Hämoglobinsynthese, so kann der RPI < 2 sein und die Hämolyse, die die Erythropoese stimulieren sollte, verschleiern. Weiterhin führt der Eisenmangel zu erniedrigtem HbA2 Anteil, sodass eine beta-Thalassämie in der Hb-Elektrophorese übersehen werden kann. Im Falle eines Eisemangels wird deshalb empfohlen, diesen zuerst zu behandeln und die Hb-Elektrophorese nach Auffüllung der Eisenspeicher zu wiederholen.

Andere Hämoglobinopathien: Die häufigste Hämoglobinopathie nach der beta-Thalassämie in Deutschland ist die Sichelzellanämie. Bei homozygten Merkmalsträgern tritt die Sichelzellerkrankung als Multiorgan-Infarktkrankheit mit krisenartigem Verlauf in Erscheinung. Die sichelförmigen Erythrozyten verstopfen Kapillargebiete und führen zu schmerzhaften Infarkten mit Nekrosen in Haut, Leber, Milz, Knochen, Nieren, Retina und ZNS. Dem entsprechend sind die Leitbefunde hämolytische Anämie, krisenartiger Krankheitsverlauf, Minuten bis Tage anhaltende Schmerzkrisen, Sichelzellen im Blutausstrich und Nachweis von HbS in der Hämoglobinelektrophorese. Alpha-Thalassämie, Hb-E-Krankheit und andere Hämoglobinopathien sind deutlich seltener.
Kohne, E. Kleihauer, E. Hämoglobinopathien – eine Langzeitstudie über vier Jahrzehnte. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(5): 65-71

Sideroblastische Anämie (X-linked Form, Defekt der erythroiden delta Aminolävulinsäuresynthetase) ist durch hämolytische Anämie, Blässe, Müdigkeit, Hypersplenismus charakterisiert. Es kann sich im Laufe der Zeit als Folge der Eisenüberladung eine Hämisiderose entwickeln. Im Hämatologieautomaten wird hypochrome mikrozytäre Anämie ermittelt und im peripheren Blutausstrich sieht man deutliche Anisozytose, Poikilozytose und Polychromasie. Im Knochenmark fällt eine megaloblastäre Erythropoese auf; die Erythroblasten zeigen mit Eisenfärbung ringförmige Eiseneinlagerungen (Ringsideroblasten).
Die Konzentrationen der Porphyrinpraecursoren in Urin und Faeces sind normal.

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