Osteoporose als Komorbidität internistischer Erkrankungen - Differenzialdiagnostische Einordnung und gezielte Labordiagnostik

Die Osteoporose stellt eine systemische Skeletterkrankung mit verminderter Knochenmasse und gestörter Mikroarchitektur dar, die zu erhöhter Fragilität und gesteigertem Frakturrisiko führt. Am häufigsten handelt es sich um eine primäre Osteoporose, die ohne erkennbare Ursache auftritt. Je nach Lebensalter unterscheidet man verschiedene Formen: 

• juvenile Osteoporose (eher selten)
• postmenopausale Osteoporose (betrifft ca. 30 Prozent der postmenopausalen Frauen)
• senile Osteoporose (verursacht durch Umbauvorgange an der Kortikalis, es sind auch Männer betroffen). 

Die sekundäre Osteoporose ist bei zahlreichen internistischen Erkrankungen eine relevante Komorbidität oder Folgeerkrankung. Chronische Entzündungen, endokrine Dysregulation, Malabsorption, Organinsuffizienz, Immobilität und Medikamente können den Knochenstoffwechsel verändern. Entscheidend ist, primäre und sekundäre Formen zu unterscheiden und behandelbare Ursachen frühzeitig zu erkennen. Besonders bei Männern, prämenopausalen Frauen, jüngeren Patienten, multiplen oder inadäquaten Fragilitätsfrakturen, ausgeprägter Osteoporose, raschem Knochendichteverlust oder fehlendem Ansprechen auf eine antiresorptive Therapie sollte gezielt nach einer sekundären Genese gesucht werden. 

Endokrinologische Erkrankungen 

Endokrine Erkrankungen gehören zu den klassischen Ursachen sekundärer Osteoporose. Hyperthyreose beschleunigt die Knochenresorption; beim primären Hyperparathyreoidismus sind Hyperkalzämie und inadäquat erhöhtes Parathormon typisch, häufig mit Hypophosphatämie. Ein Cushing-Syndrom vermindert Knochenbildung und Calciumresorption. Auch Hypogonadismus, etwa Testosteronmangel beim Mann oder antiandrogene Therapie, kann relevanten Knochenverlust verursachen. Bei Diabetes mellitus ist das Frakturrisiko trotz mitunter erhaltener Knochendichte erhöht: die Mikroarchitektur, AGE-Effekte, Sarkopenie und Sturzgefahr sind mitentscheidend. 

Klinisch relevant ist, ob die Befunde auf gesteigerten Knochenumsatz, verminderte Knochenbildung oder Mineralisationsstörung hinweisen. Bei Hyperkalzämie sollten Calcium und PTH gemeinsam bewertet werden; bei vermutetem Glukokortikoideffekt ist die Medikamentenanamnese zentral. Bei Hypogonadismus ist der zeitliche Bezug zu Osteoporose und Therapie entscheidend. 

Rheumatologische Erkrankungen 

Chronisch-entzündliche rheumatologische Erkrankungen erhöhen über Osteoklastenaktivierung, eingeschränkte Mobilität und Begleiterkrankungen das Frakturrisiko. Bei rheumatoider Arthritis sind TNF-α-/IL-6-vermittelte Mechanismen und kumulative Glukokortikoidexposition relevant. Beim systemischen Lupus erythematodes kommen Entzündung, Steroidtherapie, Vitamin D-Mangel und mögliche renale Beteiligung hinzu. Die Abklärung sollte daher Aktivität und Therapie der Grunderkrankung einbeziehen. 

Für die Risikobewertung zählen außerdem Krankheitsdauer, Mobilität, Muskelmasse und kumulative Glukokortikoiddosis; ein unauffälliges Standardlabor schließt eine entzündungsbedingte Beeinträchtigung der Knochenqualität nicht aus. 

Pneumologische Erkrankungen 

Die COPD ist eine wichtige pneumologische Konstellation mit erhöhter Osteoporoseprävalenz. Chronische Inflammation, Tabakkonsum, reduzierte Aktivität, Sarkopenie, niedriger BMI, Hypogonadismus, Vitamin D-Mangel, Hypoxämie und systemische Glukokortikoide können zusammenwirken. Vertebrale Frakturen sind besonders relevant, da Kyphosierung und eingeschränkte Thoraxbeweglichkeit die Atmung zusätzlich beeinträchtigen. Auch schweres oder steroidabhängiges Asthma, interstitielle Lungenerkrankungen, Mukoviszidose und Sarkoidose sind relevante Konstellationen; bei Sarkoidose kann extrarenal gebildetes 1,25-OH₂-Vitamin D Hyperkalzämie und Hyperkalziurie verursachen. 

Bei chronischen Lungenerkrankungen sollte die osteologische Beurteilung daher nicht allein von der Knochendichte abhängen. Niedriges Körpergewicht, Sarkopenie, Sturzrisiko und wiederholte Steroidtherapien können das Frakturrisiko deutlich erhöhen. 

Gastroenterologische und hepatologische Erkrankungen 

Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen tragen Entzündungsaktivität, Mangelernährung, reduzierte Belastbarkeit und Glukokortikoide zum Knochenverlust bei; bei Morbus Crohn kann Dünndarmbefall zusätzlich die Calciumund Vitamin-D-Resorption stören. Zöliakie, Kurzdarmsyndrom, Gastrektomie, bariatrische Chirurgie und exokrine Pankreasinsuffizienz sind weitere relevante Ursachen. Nach malabsorptiven bariatrischen Verfahren können Calcium-/ Vitamin D-Mangel, sekundärer Hyperparathyreoidismus und beschleunigter Knochenumbau auftreten. Bei Leberzirrhose und Cholestase tragen gestörter Vitamin-D-Metabolismus, reduzierte IGF-1-Synthese, Hypogonadismus, Mangelernährung und Entzündung zur hepatischen Osteopathie bei. 

Bei Malabsorptionssyndromen ist der Knochenverlust häufig behandelbar. Die Labordiagnostik sollte daher neben Vitamin D auch Calciumverlust, sekundären Hyperparathyreoidismus und weitere Mangelzustände berücksichtigen; nach bariatrischen Eingriffen ist eine langfristige Verlaufskontrolle wichtig. 

Nephrologische Erkrankungen 

Bei chronischer Nierenerkrankung muss zwischen klassischer Osteoporose und CKD-assoziierten Störungen des Mineral- und Knochenstoffwechsels unterschieden werden. Phosphatretention, verminderte Calcitriolbildung und sekundärer Hyperparathyreoidismus verändern den Knochenumbau und können in eine renale Osteodystrophie übergehen. Calcium, Phosphat, PTH, Vitamin D und Nierenfunktion sollten gemeinsam interpretiert werden. 

Die Nierenfunktion beeinflusst mehrere Parameter des Knochenstoffwechsels. Erhöhtes Parathormon kann bei CKD Ausdruck einer CKD-MBD sein und darf nicht isoliert als primärer Hyperparathyreoidismus gewertet werden; bei ausgeprägter Hyperkalzämie oder atypischer Konstellation sollte dennoch eine zusätzliche primäre Störung erwogen werden. 

Hämatologische und onkologische Erkrankungen 

Bei unklaren Osteolysen, Anämie, Hyperkalzämie oder Nierenfunktionsstörung sollte an ein Multiples Myelom gedacht werden. Relevant sind Serumprotein-Elektrophorese, Immunfixation und freie Leichtketten. Tumortherapien können ebenfalls Knochenverlust verursachen, insbesondere Aromatasehemmer, Androgendeprivation sowie Chemo- oder Radiotherapie über Gonadeninsuffizienz. Die Knochengesundheit sollte daher bereits zu Beginn knochenrelevanter Systemtherapien berücksichtigt werden. 

Labordiagnostik 

Die Basisdiagnostik (Tab. 1) sollte bei neu diagnostizierter Osteopenie oder Osteoporose und insbesondere bei klinischem Verdacht auf eine sekundäre Genese durchgeführt werden. Sie dient der Beurteilung des Mineralstoffwechsels, der Erfassung häufiger internistischer Ursachen und der Abgrenzung von Osteomalazie und anderen metabolischen Osteopathien.

Die weiterführende Diagnostik richtet sich nach der klinischen Fragestellung. Bei Verdacht auf eine endokrine Ursache kommen fT3/fT4, Cortisol, ACTH, gegebenenfalls Dexamethason-Hemmtest, LH/FSH, Testosteron, Estradiol, Prolaktin und IGF-1 hinzu. Bei Hyperparathyreoidismus können Calcium, PTH, Phosphat und gegebenenfalls Calcium im 24-Stunden-Urin zur Differenzierung beitragen. Bei Malabsorptionsverdacht sind Transglutaminase-IgA und Gesamt-IgA sinnvoll; bei IgA-Mangel eine IgG-basierte Zöliakie-Serologie. Ferritin, Transferrinsättigung, Holotranscobalamin, Folsäure, Albumin/Gesamteiweiß und Mineralstoffe, v. a. Zink, erfassen Mangelzustände. Bei Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz ist pankreasspezifische Elastase im Stuhl geeignet; bei ausgeprägter Fettmalabsorption sollten die Vitamine A, D, E und K bestimmt werden. 

Bei chronischer Lebererkrankung können Gerinnungsparameter, Cholinesterase, Immunglobuline und Autoimmunserologie (ANA, ASMA, LKM-1 und AMA) ergänzt werden. Bei Sarkoidose sind Calcium, 1,25-OH₂-Vitamin D und Calcium im 24-Stunden-Urin relevant. Bei Verdacht auf Multiples Myelom sind Serumprotein-Elektrophorese, Immunfixation, freie Leichtketten und quantitative Immunglobuline angezeigt. Rheumatologisch kann gezielte Autoantikörperdiagnostik mit ANA, ENA, Rheumafaktoren und CCP-AK sinnvoll sein. 

Knochenstoffwechselmarker 

Knochenumbaumarker sind vor allem für Verlaufskontrolle und Therapiebeurteilung relevant und ersetzen nicht die Basisdiagnostik sekundärer Ursachen. Für die Resorption stehen β-CrossLaps (CTX) und NTX, für die Formation P1NP, Osteocalcin und knochenspezifische alkalische Phosphatase zur Verfügung. P1NP und CTX sind etablierte Referenzmarker; bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist CTX wegen renaler Elimination vorsichtig zu interpretieren. 

Osteomalazie nicht übersehen 

Eine Konstellation aus niedrigem oder niedrig-normalem Calcium, Hypophosphatämie, erhöhtem PTH, erhöhter alkalischer Phosphatase und ausgeprägtem Vitamin-D-Mangel spricht eher für eine Störung der Mineralisation als für eine isolierte Osteoporose. Die Befunde sollten im klinischen Zusammenhang und unter Berücksichtigung der Nierenfunktion beurteilt werden. 

Zusammenfassung 

Bei Patient:innen mit Osteoporose sollte aktiv nach chronischer Inflammation, endokriner Dysregulation, CKD, Malabsorption, Hypogonadismus, Tumorerkrankung, Glukokortikoidexposition, Sarkopenie und Mangelernährung gesucht werden. Die Kombination aus Anamnese, klinischem Befund, Knochendichtemessung und gezielter Labordiagnostik ermöglicht eine differenzierte Einordnung und eröffnet die Möglichkeit, behandelbare Ursachen zu adressieren. Die konkrete Auswahl weiterführender Parameter sollte sich stets aus der klinischen Fragestellung ergeben. Bei Osteoporose ist die Frage nach einer sekundären Ursache besonders wichtig, wenn Alter, Geschlecht, Frakturmuster oder klinischer Verlauf nicht zur typischen primären Osteoporose passen. Ein gezieltes Basislabor ist dabei der zentrale erste Schritt.